Le cholestérol est une substance lipidique naturellement présente dans l'organisme, essentielle au bon fonctionnement de nos cellules. Il existe deux principaux types de cholestérol transportés dans le sang : le cholestérol LDL (Low Density Lipoprotein), souvent appelé "mauvais cholestérol", qui peut s'accumuler dans les artères, et le cholestérol HDL (High Density Lipoprotein), le "bon cholestérol", qui aide à éliminer l'excès de cholestérol vers le foie. Le cholestérol total représente la somme de ces différentes fractions lipidiques circulant dans le sang.
Le cholestérol joue un rôle fondamental dans notre organisme. Il participe à la structure des membranes cellulaires, assure leur fluidité et leur perméabilité. Il est également précurseur de nombreuses hormones stéroïdiennes comme les hormones sexuelles et le cortisol, ainsi que des acides biliaires nécessaires à la digestion des graisses. Environ 75% du cholestérol est produit par le foie, tandis que 25% provient de l'alimentation.
Un taux élevé de cholestérol LDL dans le sang peut entraîner la formation de plaques d'athérome sur les parois artérielles, provoquant un rétrécissement et une rigidification des vaisseaux sanguins. Cette athérosclérose augmente considérablement le risque de complications cardiovasculaires graves :
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et des sociétés savantes françaises, les valeurs cibles varient selon le niveau de risque cardiovasculaire du patient. Pour le cholestérol total, la valeur souhaitable est inférieure à 2 g/L (5,2 mmol/L). Le cholestérol LDL doit être maintenu sous 1,6 g/L (4,1 mmol/L) pour les personnes à faible risque, sous 1,3 g/L (3,4 mmol/L) pour un risque modéré, et sous 0,7 g/L (1,8 mmol/L) pour les patients à haut risque cardiovasculaire. Le cholestérol HDL doit idéalement être supérieur à 0,4 g/L (1,0 mmol/L) chez l'homme et 0,5 g/L (1,3 mmol/L) chez la femme.
La prédisposition génétique joue un rôle majeur dans les troubles du cholestérol. Certaines personnes héritent de variants génétiques qui affectent le métabolisme des lipides, rendant leur organisme moins efficace pour éliminer le cholestérol LDL du sang. Ces anomalies génétiques peuvent être transmises de génération en génération et expliquer pourquoi certaines familles présentent des taux de cholestérol élevés malgré une hygiène de vie correcte.
L'alimentation moderne, riche en graisses saturées et en cholestérol alimentaire, contribue significativement à l'élévation du cholestérol sanguin. La consommation excessive de produits d'origine animale, de charcuteries, de fromages gras, de pâtisseries et d'aliments industriels transformés favorise l'hypercholestérolémie. À l'inverse, la sédentarité réduit l'efficacité du métabolisme lipidique et diminue le taux de bon cholestérol HDL. L'activité physique régulière et une alimentation équilibrée restent les piliers de la prévention.
Plusieurs facteurs non modifiables ou pathologiques influencent les taux de cholestérol. L'âge constitue un facteur de risque naturel, le métabolisme lipidique se ralentissant avec le vieillissement. Les femmes bénéficient généralement d'une protection hormonale avant la ménopause, période après laquelle leur risque cardiovasculaire rejoint celui des hommes. Le diabète perturbe profondément le métabolisme des lipides, while le tabagisme oxyde le cholestérol LDL et diminue le cholestérol HDL, accélérant le processus d'athérosclérose.
L'hypercholestérolémie familiale est une maladie génétique touchant environ 1 personne sur 300 en France. Elle se caractérise par des taux de cholestérol LDL très élevés dès la naissance, pouvant dépasser 3 g/L. Cette pathologie nécessite un dépistage précoce car elle expose à un risque cardiovasculaire majeur dès l'âge adulte jeune. Les signes cliniques peuvent inclure des xanthomes (dépôts de cholestérol sous la peau), un arc cornéen précoce et des antécédents familiaux d'infarctus avant 55 ans chez l'homme et 65 ans chez la femme. Un traitement médicamenteux spécialisé est généralement indispensable.
Les statines constituent le traitement de première intention pour réduire le cholestérol LDL. Elles agissent en inhibant l'HMG-CoA réductase, enzyme clé de la synthèse du cholestérol hépatique. Cette inhibition stimule l'expression des récepteurs LDL à la surface des hépatocytes, favorisant ainsi la captation du cholestérol circulant.
Les principales molécules disponibles en France incluent :
L'ézétimibe inhibe sélectivement l'absorption intestinale du cholestérol au niveau de la bordure en brosse de l'intestin grêle. Ce médicament est indiqué en monothérapie chez les patients intolérants aux statines ou en association avec une statine pour optimiser la réduction du LDL-cholestérol. La posologie standard est de 10 mg par jour, sans contrainte horaire.
La cholestyramine appartient à cette classe thérapeutique qui agit en séquestrant les acides biliaires dans l'intestin. Cette liaison empêche leur réabsorption, obligeant l'organisme à synthétiser de nouveaux acides biliaires à partir du cholestérol hépatique. Ce médicament est particulièrement utile chez les patients jeunes ou en cas de contre-indication aux statines.
Les fibrates (fénofibrate, bézafibrate) sont des agonistes des récepteurs PPAR-alpha qui agissent principalement sur les triglycérides et le HDL-cholestérol. Ils sont indiqués dans le traitement des dyslipidémies mixtes, caractérisées par une élévation concomitante du LDL-cholestérol et des triglycérides, souvent associée à un HDL-cholestérol bas.
L'évolocumab et l'alirocumab représentent une nouvelle classe thérapeutique d'anticorps monoclonaux inhibant la protéine PCSK9. Ces traitements injectables permettent une réduction additionnelle du LDL-cholestérol de 50 à 70% et sont réservés aux patients à très haut risque cardiovasculaire en échec des traitements conventionnels ou présentant une hypercholestérolémie familiale.
La prise des statines est généralement recommandée le soir, car la synthèse endogène du cholestérol est maximale pendant la nuit. Cependant, l'atorvastatine et la rosuvastatine, ayant une demi-vie longue, peuvent être prises à tout moment de la journée. Il est essentiel de respecter la posologie prescrite et d'ajuster progressivement les doses selon la réponse thérapeutique et la tolérance du patient.
Un suivi biologique régulier est indispensable lors de l'initiation et du suivi des traitements hypolipémiants. Les transaminases (ASAT, ALAT) doivent être contrôlées avant traitement, puis à 6-8 semaines et 3 mois après l'initiation. Les CPK (créatine phosphokinases) sont dosées en cas de symptômes musculaires. Un bilan lipidique de contrôle est réalisé 6 à 8 semaines après l'instauration du traitement.
Les effets indésirables les plus fréquents incluent :
En cas de douleurs musculaires, il convient d'arrêter temporairement le traitement et de doser les CPK. Une élévation des transaminases supérieure à 3 fois la normale impose l'arrêt du traitement.
Les statines présentent des interactions significatives avec certains médicaments métabolisés par le cytochrome P450. Les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (clarithromycine, itraconazole, jus de pamplemousse) augmentent le risque de toxicité musculaire. L'association avec les fibrates nécessite une surveillance renforcée. Les anticoagulants oraux peuvent voir leur effet potentialisé.
Les contre-indications absolues incluent l'hypersensibilité aux principes actifs, les affections hépatiques évolutives avec élévation persistante des transaminases, la grossesse et l'allaitement. Les antécédents de myopathie sous statines constituent également une contre-indication. Une prudence particulière est requise chez les patients âgés, insuffisants rénaux ou présentant une hypothyroïdie non contrôlée.
Une alimentation équilibrée constitue la première ligne de défense contre l'excès de cholestérol. Les fibres solubles, présentes dans l'avoine, les légumineuses et les fruits, contribuent à réduire l'absorption du cholestérol. Les acides gras insaturés, notamment ceux contenus dans l'huile d'olive, les noix et les poissons gras, favorisent un profil lipidique optimal.
Il convient de limiter les aliments riches en graisses saturées et en cholestérol :
L'exercice physique régulier améliore significativement le profil lipidique en augmentant le HDL-cholestérol (bon cholestérol) et en réduisant les triglycérides. Il est recommandé de pratiquer au moins 150 minutes d'activité modérée par semaine, comme la marche rapide, la natation ou le cyclisme. Cette pratique régulière contribue également à maintenir un poids santé et à réduire le risque cardiovasculaire global.
Certains compléments alimentaires peuvent apporter un soutien dans la gestion du cholestérol. La levure de riz rouge contient de la monacoline K, reconnue pour contribuer au maintien d'une cholestérolémie normale. Les phytostérols limitent l'absorption intestinale du cholestérol, tandis que les oméga-3 soutiennent la fonction cardiaque. Ces compléments doivent être utilisés dans le cadre d'une alimentation variée et équilibrée, et il est recommandé de demander conseil à votre pharmacien avant utilisation.
Le tabagisme aggrave les effets du cholestérol sur les artères et accélère le processus d'athérosclérose. L'arrêt du tabac permet une amélioration rapide du profil de risque cardiovasculaire. Concernant l'alcool, une consommation modérée peut avoir des effets bénéfiques sur le HDL-cholestérol, mais un excès est néfaste. Il est conseillé de ne pas dépasser 2 verres par jour pour les hommes et 1 verre pour les femmes.
Le suivi régulier de la cholestérolémie est essentiel pour évaluer l'efficacité des mesures mises en place. Chez les patients à risque modéré, un bilan lipidique annuel est généralement suffisant. Pour les patients à haut risque cardiovasculaire ou sous traitement médicamenteux, un contrôle tous les 3 à 6 mois peut être nécessaire. La fréquence du suivi est adaptée selon l'évolution des paramètres et l'atteinte des objectifs thérapeutiques.
Les objectifs de LDL-cholestérol varient selon le niveau de risque cardiovasculaire du patient. En prévention primaire chez les sujets à faible risque, l'objectif est généralement inférieur à 1,6 g/L. Chez les patients à haut risque ou en prévention secondaire, l'objectif peut être abaissé à moins de 1 g/L, voire 0,7 g/L dans certains cas. Ces objectifs sont déterminés par le médecin en fonction de l'évaluation globale du risque.
L'hypercholestérolémie peut avoir une composante héréditaire importante. Il est recommandé d'informer les membres de la famille des résultats anormaux et d'encourager un dépistage précoce. Chez les enfants ayant des antécédents familiaux, un premier bilan peut être envisagé dès l'adolescence. Cette approche familiale permet une prise en charge préventive optimale et une réduction du risque cardiovasculaire à long terme.
Le pharmacien joue un rôle central dans l'accompagnement des patients concernés par les troubles du cholestérol. Il assure le suivi de l'observance thérapeutique, prodigue des conseils personnalisés sur l'hygiène de vie et l'alimentation, et oriente vers les compléments alimentaires adaptés. Son expertise permet d'identifier les interactions médicamenteuses potentielles et de répondre aux questions du patient sur son traitement.
Il est important de consulter son médecin en cas d'apparition d'effets indésirables liés au traitement, notamment des douleurs musculaires inhabituelles. Une consultation s'impose également si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints malgré une bonne observance, ou en cas de modification du profil de risque cardiovasculaire. Le médecin réévaluera alors la stratégie thérapeutique et adaptera si nécessaire le traitement et les objectifs.
